Antiparasitarios II:

Antiamibianos


 
Dr. Carmine Pascuzzo Lima

 
 
La amibiasis es una enfermedad distribuida en todo el mundo, teniendo una alta prevalencia y constituyendo una de las causas no virales más frecuentes de diarrea.

Existen diversas especias de amibas, de las cuales la médicamente más importante es la Entamoeba histolytica, cuyo parasitismo se conoce como amibiasis. La E. histolytica posee dos formas evolutivas principales con grados intermedios), que son la vegetativa o trofozoito y la de resistencia o quística. El ciclo vital de estos parásitos se puede resumir en el hecho de que los quistes son ingeridos por el hombre, convirtiéndose en trofozoitos en el colon; cuando el medio se hace hostil, los trofozoitos se transforman en quistes y son eliminados, constituyendo la forma infectante. Los trofozoitos pueden actuar sólo en la luz colónica (formas "luminales" o intestinales de amibiasis) o afectar la mucosa y/o diversos otros tejidos, especialmente al hígado (formas extraintestinales de amibiasis); según su localización, la clínica será variable, aunque puede haber casos asintomáticos. Para un estudio más exhaustivo, se recomienda la consulta del libro Parasitología Médica Básica, de Meléndez.

A continuación, se detallan los grupos más importantes de fármacos usados para el tratamiento de la amibiasis.


 
 
 
Nitroimidazoles
Comprenden un amplio grupo de fármacos, que incluye como representantes principales: Metronidazol (prototipo), Tinidazol, Secnidazol, Nimorazol y Ornidazol. El mecanismo de acción implicado en su efecto antiamibiano es el de causar alteraciones de las macromoléculas del parásito, en especial de su material genético (ADN).
Dado el mecanismo de acción mencionado, no sorprende que su acción sea sólo sobre las formas vegetativas (trofozoitos), ya que son las mismas que pueden reproducirse y desarrollarse. Puesto que se considera que puede actuar sobre los trofozoitos amibianos independientemente de su localización, se entiende que estos agentes son tanto Antiamibianos luminales (trofozoitos del colon) como Antiamibianos tisulares (trofozoitos en la mucosa del colon o en otros tejidos), considerándoseles entonces de tipo Mixto. Sin embargo, dada la muy rápida absorción que presentan, la interacción con las formas intestinales puede ser incompleta, por lo que son más efectivos contra las formas tisulares que contra las formas luminales.
Farmacocinética: ya se ha mencionado que la absorción es muy rápida, por lo que el contacto con los trofozoitos del colon puede ser limitado; por otro lado, la distribución es muy amplia, por lo que pueden llegar en concentraciones importantes a casi todos los tejidos, favoreciéndose el efecto extraintestinal.
Toxicidad: pueden causar diversos trastornos gastrointestinales, desd e irritación (consumir con alimentos) hasta náuseas, vómitos, "boca seca" o sabor metálico. Puede oscurecer la orina. Se ha descrito la producción de un síndrome tipo disulfiram ("efecto antabuse"). Se supone que estos agentes o sus metabolitos pueden tener efectos potenciales de mutagénesis y/o carcinogénesis, por lo que no deben administrarse en el embarazo y ha de tenerse mucha precaución en su indicación cuando concurran discrasias sanguíneas o disfunción hepática.
 
Emetina / Dehidroemetina
Son amebicidas tisulares (y, por ende, con acción antitrofozoítica), con dos mecanismos de acción principales:
Bloqueo de la síntesis de proteínas

Inhibición de la síntesis de ADN

Farmacocinética: la absorción oral es muy errática, por lo que estas drogas deben ser administradas por uso de la vía parenteral, implicando que el paciente debe estar preferiblemente hospitalizado. Se acumulan en diversos tejidos, como el hígado, el bazo los riñones y los pulmones, lo que favorece la acción tisular mencionada.
Toxicidad: estos fármacos causan efectos muy importantes en el ser humano, mismos que están supeditados al período de tiempo por el cual se administre continuamente la terapia; por ello, independientemente de la respuesta, la administración no debe superar nunca los 10 días. Entre otros efectos adversos, se encuentran el dolor y debilidad muscular, las parestesias, la formación de abscesos estériles y la inducción central de náuseas y vómitos. No obstante, la toxicidad principal proviene del efecto sobre el corazón, pudiendo inducirse arritmias, dolor precordial, o insuficiencia cardíaca congestiva. Por lo anteriormente explicado, estos fármacos no deben usarse en pacientes con daño renal o cardíaco ni en niños, ni en el embarazo
 
Dicloroacetamidas
Amebicidas luminales de acción antiquística. Algunos representantes de este grupo son: Furoato de diloxanida, teclozán, clefamida, etofamida, y un agente relativamente nuevo, la quinfamida. Aunque su mecanismo de acción específico no ha sido dilucidado aún, hay evidencias que indican que puede estar relacionado con la interferencia con el metabolismo de los fosfolípidos de la pared quística.
Farmacocinética: el furoato de diloxanida presenta un metabolismo intestinal que lo hidroliza rápidamente a diloxanida y furoato, absorbiéndose 90% de la primera. La excreción es renal, de los metabolitos conjugados (conjugación glucurónica)
Toxicidad: estos fármacos son bastante seguros, causando pocos efectos adversos al hombre. Estos incluyen trastornos gastrointestianles menores como flatulencia y dolor abdominal leve a moderado, así como reacciones discretas de hipersensibilidad (rash). No obstante su seguridad, no se recomienda su uso en niños, ni durante el embarazo
 
Hidroxiquinolinas halogenadas
Son amebicidas luminales de acción antitrofozoítica. Los representantes típicos de este grupo son el iodoquinol y el clioquinol. No se conoce a ciencia cierta el mecanismo de acción específico.
Farmacocinética: no se han realizado estudios muy exhaustivos acerca de la misma, pero se conoce que la absorción del clioquinol es mejor que la del iodoquinol. Deben tomarse concomitantemente con la ingesta de alimentos.
Toxicidad: se incluyen trastornos gastrointestianles diversos, así como la posibilidad de alopecia y agranulocitosis. La reacción más severa es desde el punto de vista neurotóxico y se conoce como Neuropatía mieloóptica subaguda, dado que se afectan tanto la médula como las vías oculares. No deben usarse en niños.
 
Cloroquina
Es un amebicida tisular de acción antitrofozoítica.
Farmacocinética: buena absorción por todas las vías habituales (oral, intramuscular, subcutánea). La distribución es muy compleja: lenta y extensa y permite el secuestro en hígado, bazo, pulmones, tejidos con melanina y el sistema Nervioso CentralSNC (favorece la acción tisular)
Toxicidad: es segura a dosis terapéuticas; a dosis mayores, puede asociarse a toxicidad cardiovascular y/o gastrointestinal, así como a Oto y retinotoxicidad.
Se estudia con más detalle en el tema de antipalúdicos
 
Antibióticos
En general, se utilizan como adyuvantes de la terapia, para el manejo de infecciones bacterianas agregadas. En este caso, pueden considerarse las tetraciclinas y la eritromicina.
No obstante, un antibiótico en particular, la paramomicina (derivado de la desoxiestreptidina) tiene actividad amebicida luminal, gracias a que, luego de la administración oral, no se absorbe. Su mecanismo de acción corresponde a su estructura química de aminoglucósido: unión a la unidad ribosomal 30 s con subsecuente interferencia con la lectura del material genético y consiguiente generación de proteínas anormales.
 
 
 
Terapia racional de la amibiasis
Tomando en consideración el diagnóstico realizado al paciente, especialmente desde el punto de vista clínico, puede suponerse la localización predominante de las amibas, así como su forma evolutiva preponderante.
En primer lugar, cuando se trata de casos asintomáticos, puede suponerse, con cierta certeza, que la densidad de trofozoitos es mínima, por lo que la parasitosis debe ser a predominio de la presencia de quistes, mismos que sólo se desarrollan en el tracto colónico. Así, puede considerarse el uso de un amebicida de acción luminal, que destruya los quistes del parásito, tal como el furoato de diloxanida o el teclozán.
En lo casos sintomáticos, sean o no intestinales, la presencia de trofozoitos se da por sentada, por lo que deben utilizar sustancias con acción contra ellos, siendo de elección el metronidazol, especialmente cuando se trata de casos extraintestinales (absceso hepático, amebomas, etc.). No obstante, debe también asumirse siempre la posible presencia de quistes en estos casos, por lo que es recomendable la adición de un fármaco antiquístico, tal y como se mencionó para el manejo de los casos asintomáticos. Existen formulaciones que incluyen tanto al metronidazol como al furoato de diloxanida, con las cuales se ha observado hasta un 100% de éxito terapéutico.
En la tabla pueden observarse algunos fármacos (o combinaciones) de elección para el tratamiento de las distintas formas clínicas de la amibiasis.

 
 
Drogas de elección en el tratamiento de la amibiasis
Tipo de Infección
Droga(s) de elección
Droga(s) alternativa(s)
Asintomática
  • Fuorato de Diloxanida
  • Iodoquinol, paramomicina
  • Leve o moderada
    • Metronidazol
    • Furoato de Diloxanida, iodoquinol o paramomicina
  • Furoato de Diloxanida + Tetraciclinas, seguido de 
  • Cloroquina o Paramomicina, seguido de 
  • Cloroquina
  • Grave (Disentería)
    • Metronidazol
    • Furoato de Diloxanida o iodoquinol
    Parenteral
    • Metronidazol 
    • Luego terapia oral indicada
  • Tetraciclina
  • Furoato de diloxanida o Iodoquinol, seguido de 
  • Cloroquina

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    Parenteral

    • Emetina o Dehidroemetina, seguido de 
    • Tetraciclina + Furoato de diloxanida o iodoquinol
    Absceso Hepático
    • Metronidazol
    • Furoato de Diloxanida o iodoquinol, seguido de 
    • Cloroquina
  • Emetina o Dehidroemetina, seguido de 
  • Cloroquina
  • Furoato de diloxanida o iodoquinol
  • Extraintestinal / Ameboma
    • Igual al anterior, sin cloroquina
  • Igual al anterior, sin cloroquina

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    Bibliografía
    Hardman JG y Limbird LE. 1996. Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9º Edición. Editorial McGraw-Hill. Nueva York.
      Katzung, BG. 1998. Basic & Clinic Pharmacology. 7º Edición. Appleton & Lange. Stamford, Connecticut
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      Sengupta M y col. 1993. Correlation of phospholipid loss in goat whole blood with solvochromic properties of antiamebics like emetine, metronidazole and diloxanide furoate. Indian J Exp Biol 31(1):21-5 
      Smith C y Reynard A. 1993. Farmacología. 1º Edición. Editorial Médica-Panamericana. Buenos Aires.

     
     
    En el fondo, son las relaciones con las personas las que dan valor a la vida

    Guillermo Von Humboldt

    Siempre es más valioso tener el respeto que la admiración de las personas

    Jean Jacques Rousseau

     
     
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    Ralph Waldo Emerson

    Siempre hay un poco de locura en el amor, pero siempre hay un poco de razón en la locura

    Friedrich Nietzsche

     
     
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    Luis Vives

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    PLATON

     
     
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    Kurt D. Cobain

    Amar es el más poderoso hechizo para ser amado

    Baltasar Gracián

     
     
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    Khalil Gibran

    Crecí besando libros y pan... Desde que besé a una mujer, mis actividades con el pan y los libros perdieron interés

    Salman Rushdie