Fluidoterapia
Dra. Nelly del Valle Lugo de Vallín
Dr. Carmine Pascuzzo Lima

 
 
FISIOLOGÍA DEL AGUA Y LOS ELECTRÓLITOS
  1. Distribución de los líquidos corporales: el volumen total del agua del cuerpo en el hombre es de alrededor de un 60% del peso corporal, con amplias variaciones fisiológicas. Este volumen total se divide en dos grandes compartimentos, el celular (intracelular) y el extracelular, además de uno mucho más pequeño llamado transcelular, el cual está constituido por los líquidos del árbol traqueobronquial, del conducto gastrointestinal, del sistema excretor de los riñones y las glándulas, el líquido cefaloraquídeo y el humor acuoso ocular. El compartimiento extracelular se subdivide en plasma y líquido intersticial y su relación aproximada de volumen es de 1:3.
Entre las variaciones fisiológicas más importantes a considerar están las siguientes:
    • Edad: en general, mientras menor es la edad, mayor es la proporción de agua total en el organismo, lo que se pone especialmente de manifiesto en el recién nacido, en el cual el porcentaje de agua está entre 70 y 80% del peso corporal.
    • Sexo: por las diferencias en la composición corporal desde el punto de vista del tejido adiposo, el porcentaje de agua respecto al peso suele ser algo menor en el sexo femenino.
    • Constitución: por la misma razón expresada en cuanto al sexo, el porcentaje de agua respecto al peso suele ser menor cuanto mayor es el peso corporal (mayor cantidad de tejido adiposo). Por ejemplo, en el obeso, la proporción es de alrededor de un 50%, mientras que en el delgado puede alcanzar el 70%.
La siguiente tabla muestra la distribución del agua en el organismo: DISTRIBUCION DEL AGUA DEL CUERPO
Compartimiento
% del ACT
% del peso corporal
Agua intracelular (AIC)
55,0
33,0
Agua extracelular (AEC) (» 40%)    
Volumen del plasma (VP)
7,5
4,5
Líquido intersticial
27,5
16,5
Agua de los huesos (inaccesible)
7,5
4,5
Agua transcelular
2,5
1,5
Agua corporal total (ACT)
100,0
60,0

 
 
 
La tabla anterior muestra la distribución del agua en el adulto, la cual, como ya se explicó, difiere de la del niño. En el recién nacido, el organismo contiene de un 70 a un 80% de agua (75% en promedio), correspondiendo un 37-43 % (40% en promedio) a la extracelular y 33-37 % (35% en promedio) a la intracelular.
Durante los primeros días de la vida, se produce una rápida pérdida de agua (de alrededor de un 7% del peso en niños nacidos a término y de un 5% en prematuros); esta pérdida continúa de forma gradual hasta alcanzar proporciones semejantes a las del adulto entre los nueve y los doce meses de edad.
  1. Composición de los líquidos corporales: Hay grandes diferencias en la composición de los dos compartimentos mayores. La composición media del plasma es:
CATIONES (mEq/l)
ANIONES (mEq/l)
Sodio 140 (135 – 145) Cloruro 102 (98 – 106)
Potasio 4 (3,5 ­ 5,0) Bicarbonato 24 (22 – 26)
Calcio 5 (4,5 ­ 5, 3) * Fosfato y sulfato 3,5 (2 – 5)
Magnesio 1,5 (1,0 - 2,0) Aniones orgánicos 4,5 (3 – 6)
      Proteínas 18 (15 – 20)
* La concentración de Calcio se suele reportar en mg/dl, siendo de alrededor de 10 (9-11)
 
Para muchos fines el plasma y el líquido intersticial pueden considerarse en conjunto como líquido extracelular y la concentración de electrolitos en el plasma puede utilizarse como cálculo de la de todo el compartimento. El sodio es el principal catión extacelular, siendo responsable normalmente de un 90% de la osmolaridad del plasma, en su mayoría conjugado con iones cloruro.
La composición del líquido celular (intracelular) es muy distinta, como se evidencia en la siguiente tabla:
CATIONES (mEq/l)
ANIONES (mEq/l)
Sodio 10 (9 – 11) Bicarbonato 10 (9 – 11)
Potasio 150 (145 ­155) Fosfato y sulfato 150 (145 ­155)
Magnesio 40 (38 – 42) Proteínas 40 (38 – 42)
      Cloruro 10 (9 – 11)
 
Puede observarse que, en este compartimiento, el potasio es el principal catión, determinando la mayor parte de la osmolaridad intracelular. El magnesio es también principalmente de localización intracelular, habiendo muy poco sodio. Los aniones principales son el fosfato, el sulfato y las proteínas, con una baja proporción de bicarbonato y cloruro.
 
  • Intercambios fisiológicos de agua y solutos 
    		•
     
    • Internos: casi todas las membranas celulares son libremente permeables para el agua, siendo excepciones las pertenecientes a las glándulas sudoríparas y a la porción distal de la nefrona. Como consecuencia de la difusión libre de agua, se deduce que los líquidos extracelular e intracelular tienden a mantener una osmolaridad igual y que cualquier modificación pasajera en la osmolaridad efectiva de un líquido debe originar redistribución neta de agua entre los dos componentes hasta que ambos líquidos vuelvan a tener igual osmolaridad. Dado que el sodio es el soluto extracelular principal, su concentración puede utilizarse como índice de la osmolaridad (directamente para el líquido extracelular o indirectamente para el intracelular).
    • Externos: puede considerarse que el agua y los solutos mayores no experimentan alteración metabólica importante (a excepción de las proteínas). En consecuencia, las concentraciones dentro de los líquidos corporales representan el balance entre el ingreso y la excreción para el agua y para el soluto de que se trate. Los valores normales de este balance se muestran a continuación:
     
    Ingreso
    		  
    Excreción
    Tipo
    Bucal
    Metabolismo
    		  
    Orina
    Heces
    Insensible
    Agua como líquido (ml)
    1200
    0
    		  
    1500
    100
    900
    Agua en alimentos (ml)
    1000
    300
    		        
    Nitrógenos (g)
    13
    0
    		  
    12
    1,0
    0
    Sodio (mEq)
    75
    0
    		  
    74
    0,5
    0,5
    Potasio (mEq)
    50
    0
    		  
    45
    5,0
    0
    Cloruro (mEq)
    75
    0
    		  
    74
    0,5
    0,5
    Ácidos no volátiles (mEq)
    0
    70
    		  
    70
    0
    0
    Ácidos volátiles (mEq)
    0
    1400
    		  
    0
    0
    14000
     
    Se ha elegido un solo valor para cada línea con el fin de facilitar la comparación del ingreso y la excreción, y todas las cifras se ajustaron para mostrar balance externo neto de 0. Los ácidos no volátiles son principalmente residuos de ácido fosfórico y sulfúrico del metabolismo. El ácido volátil es exclusivamente dióxido carbónico. Todos las cifras denotan la cantidad por 24 h.
    TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
     
    1. Trastornos clínicos del volumen y la osmolaridad (NaCl).
    • Contracción o deshidratación isotónica: se produce cuando se pierden sodio y agua en proporciones isotónicas. La causa más corriente es la pérdida de líquido por el aparato gastrointestinal. La característica de esta clase de deshidratación es un valor normal de la concentración sérica de sodio. En consecuencia, sea cual sea el déficit de volumen de la fase extracelular, mientras la concentración de sodio en plasma sea normal, no habrá redistribución de agua que salga o entre al compartimento celular.
    • Contracción o deshidratación hipertónica: esta clase de deshidratación es frecuente y se observa en cualquier caso en el que haya pérdida de agua en exceso respecto a la de sodio. Ocurre cuando el paciente no puede beber por inconsciencia o cuando se ha brindado por vía parenteral poca o ninguna cantidad de agua. El sodio aumentará su concentración en el espacio extracelular. Aunque más sodio tiende a difundirse en las células, este ingreso no llega a compensar el aumento de la osmolaridad extracelular; en consecuencia, el incremento de la concentración de sal se confina en el compartimiento extracelular. Puesto que el movimiento del sodio no compensa los aumentos importantes de la osmolaridad extracelular, se produce una salida neta de moléculas de agua desde las células al espacio extracelular, hasta que ambos líquidos son isosmóticos de nuevo, aunque en valores más altos que inicialmente.
    • Contracción o deshidratación hipotónica: ocurre cuando hay pérdida de sodio que excede la de agua. Es muy frecuente en la insuficiencia renal crónica o cuando las pérdidas de líquidos isotónicos se reponen con agua y con ninguna o escasa sal. Esta deshidratación reduce la concentración de sodio en el plasma y por lo tanto disminuye la osmolaridad efectiva del líquido extracelular, lo que trae como consecuencia el paso de agua desde éste hacia las células. Aunque tiende a recuperar la relación isoosmolar entre ambos compartimientos, este paso de agua al espacio intracelular magnifica la pérdida de volumen extracelular, puesto que se añade a la ocurrida hacia el ambiente externo.
    Los cuadros descritos se ejemplifican teóricamente en el apéndice.
    El estado de deshidratación se caracteriza por una serie de aspectos clínicos clásicos, que se resumen a continuación, según la evolución del cuadro:
    Signos/síntomas tempranos
    		  
    Signos/síntomas mediatos
    		  
    Signos/síntomas tardíos
    Sed

    Oliguria

    		   Todos los tempranos   Todos los iniciales y mediatos
    Aspecto "especial del enfermo"   Sequedad de mucosas, especialmente lingual   Signo del pliegue cutáneo

    Aumento de temperatura
    Ojos hundidos

    Piel tirante

    		   Pérdida ligera-moderada de peso

    Hiporexia

    		   Persistencia del rodete muscular (especialmente bicipital)
            Pérdida marcada de peso
            Estado psíquico: Intranquilidad, ansiedad
    • Potasio: el potasio es importante a causa de sus propiedades fisiológicas, relacionadas principalmente con la excitabilidad eléctrica de las células (nerviosas y musculares), la relación entre los trastornos ácido-básicos y la depleción potásica y los efectos generales del desequilibrio sobre el metabolismo celular. Puede ocurrir depleción o exceso de potasio en el organismo: la depleción se puede deber a disminución del ingreso, aumento de la eliminación o ambas cosas. El exceso o hiperpotasemia se presenta frecuentemente cuando se administra potasio en forma muy rápida en una persona normal, desde el punto de vista patológico, en casos de destrucción celular masiva (hemólisis, necrosis) y de insuficiencia renal aguda o crónica. El déficit o hipopotasemia se puede presentar en casos de acidosis, vómitos y por el uso de distintos fármacos (diuréticos no-ahorradores de potasio).
    • Calcio: es esencial para la integridad funcional de los sistemas nervioso y muscular, en los que tiene una influencia importante para la constitución y excitabilidad de estos tejidos. Es necesario para el funcionamiento cardíaco normal y es uno de los factores en la coagulación de la sangre. En muchos estados patológicos hay anormalidades del metabolismo del calcio: hipo o hipercalcemia. En el primer caso, los factores causales generalmente incluyen trastornos de tipo endocrino, déficits de ingestión de vitamina D o, simplemente, la disminución del consumo de alimentos que contengan calcio en cantidades suficientes; los trastornos derivados se reflejan principalmente en el tejido óseo y dentario, en los cuales diversas sales cálcicas intervienen vitalmente desde el punto de vista estructural; agudamente se pueden manifestar contracciones tetánicas. Los excesos de calcio en el organismo tienen una etiología similar, pero predominan los originados desde el punto de vista iatrogénico, por administración de fármacos que retienen al catión; en general, los aspectos más importantes de este defecto se ven reflejados en el depósito que se produce en diversos tejidos blandos, originando, entre otros, litiasis renal o vesicular; agudamente, pueden presentarse diversos trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal).
    • Magnesio: es indispensable para la actividad de muchos sistemas enzimáticos y tiene papel importante en la transmisión química y la excitabilidad neuromuscular. Los déficits se acompañan de diversos trastornos estructurales y funcionales. El exceso de magnesio, o hipermagnesemia, puede derivarse principalmente de problemas de su eliminación renal, reflejándose en hipotensión y disminución o desaparición de los reflejos tendinosos profundos. Por otra parte, el déficit, o hipomagnesemia, se relaciona con trastornos de malabsorción o consumo de drogas, con clínica relacionada con la exacerbación funcional de células excitables.
    El hecho fundamental que motiva la presentación de un trastorno del equilibrio hidroelectrolítico es la existencia de una desigualdad en la cuantía de entradas y salidas, de un cambio de situación en la "cuenta corriente de capitales iónicos", por falta de proporción entre ingresos y gastos en la que, a diferencia de las cuentas bancarias, es tan nocivo que predominen los gastos como que predominen los ingresos.
    Para el tratamiento adecuado de los problemas planteados por las alteraciones del equilibrio de líquidos y electrólitos es necesario establecer la cantidad a administrar y el tipo de solución que se debe utilizar.
    TERAPÉUTICA DE LOS TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
     
    Los distintos preparados deben ser utilizados de acuerdo a las necesidades de agua y electrólitos de cada paciente en particular, cuando sea necesaria la reposición de líquidos perdidos por el cuerpo o para dar alimentación.
    1. Inyectables:
    • Dextrosa al 5% (solución glucosada)
  • Dextrosa al 10%, 20%, 30% y 50% (soluciones glucosadas hipertónicas)
    		•
  • Solución isotónica de cloruro de sodio (0,90 %; solución fisiológica)
    		•
  • Cloruro de sodio al 0,30% y 0,45% (soluciones inyectables)
    		•
  • Solución hipertónica de cloruro de sodio al 3% (solución antishock)
    		•
  • Dextrosa al 5% en solución fisiológica (solución glucofisiológica hipertónica)
    		•
  • Dextro-sal 0,15%; 0,30%; 0,45%
    		•
  • Solución de Ringer inyectable
    		•
  • Solución de Ringer lactato (solución de Hartmann)
    		•
  • Cloruro de potasio: ampollas de 10 ml (2meq/ml)
    		•
  • Cloruro de potasio, inyectable: frasco de 100 ml (1meq/ml)
    		•
  • Kaceele: solución de cloruro de potasio, Ampollas de 10 ml y frasco ampolla de 50 ml (2 mEq/ml)
    		•
  • Fosfato de potasio: ampollas de 10 ml (1 meq/ml)
    		•
  • Gluconato de calcio al 10%: ampollas de 5 ml, frasco de 100 ml (1 meq/ml) y frasco ampolla de 100 ml
    		•
  • Sulfato de magnesio: frasco ampolla de 100 ml y ampollas de 10 ml
    		•
     
    1. Orales
    • Hidrafix: solución electrolítica concentrada para la rehidratación oral
  • Hidramilac; Hidramines: decocción natural de zanahorias estéril, electrolíticamente balanceada
    		•
  • Oralite; Parlac; Pedialyte; Rehidrosol; Rehydralyte; Unicef: soluciones electrolíticas para rehidratación oral
    		•
  • Kaon y Konat, elixir: gluconato de potasio (20 meq/15 ml)
    		•
  • MicroKa, cápsulas de 8 mEq (cloruro de potasio)
    		•
  • Calcebión, tabletas efervescentes (375 mg de calcio)
    		•
  • Calciogenol, granulado (10 g de gluconato de calcio)
    		•
  • Calcio Ostelin, suspensión (3,48 g de calcio/100 ml)
    		•
  • Foscalvit: fosfato tribásico de calcio, 8 g/120 ml 
    		•

     
     
     Tipos de Deshidratación
    Normal    
    1 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 1 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 1 l de H2O = 300 mOsm   1 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 1 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 1 l de H2O = 300 mOsm
         
         
    Deshidratación Isotónica    
    1 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 1 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 1 l de H2O = 300 mOsm   0,8 l de H2O + (120 mEq Cationes + 120 mEq Aniones) è 0,8 l + 240 miliosmoles è 240 miliosmoles / 0,8 l de H2O = 300 mOsm
     
    ¯
    		  
    No hay Redistribución
    Û
    		  
         
    Deshidratación Hipertónica    
    1 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 1 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 1 l de H2O = 300 mOsm   0,6 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 0,6 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 0,6 l de H2O = 500 mOsm
     
    ¯
    		  
    Redistribución à H2O pasa al Espacio Extracelular
    0,2 là
    		  
    0,8 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 0,8 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 0,8 l de H2O = 375 mOsm   0,8 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 0,8 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 0,8 l de H2O = 375 mOsm
         
    Deshidratación Hipotónica    
    1 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 1 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 1 l de H2O = 300 mOsm   1 l de H2O + (100 mEq Cationes + 100 mEq Aniones) è 1 l + 200 miliosmoles è 200 miliosmoles / 1 l de H2O = 200 mOsm
     
    ¯
    		  
    Redistribución à H2O pasa al Espacio Intracelular
    ß 0,2 l
    		  
    1,2 l de H2O + (150 mEq Cationes + 150 mEq Aniones) è 1,2 l + 300 miliosmoles è 300 miliosmoles / 1,2 l de H2O = 250 mOsm   0,8 l de H2O + (100 mEq Cationes + 100 mEq Aniones) è 0,8 l + 200 miliosmoles è 200 miliosmoles / 0,8 l de H2O = 250 mOsm

     
     
     
     
    GLOSARIO DE TERMINOS
    Materia: Es todo aquello que nos rodea, tiene masa y ocupa un lugar en el espacio, o sea, que tiene volumen
    Masa: Medida de la cantidad de materia que contiene un material. Es una propiedad de la materia que se puede medir con la balanza. Se expresa en unidades gramo-masa. Es invariable
    Volumen: Se refiere al lugar que ocupan los materiales en el espacio. Esta magnitud se determina usando instrumentos graduados: cilindro graduado, pipeta, bureta, matraz volumétrico (matraz aforado), etc.
    Solución: Mezcla ópticamente homogénea de sustancias puras, mezcladas en proporciones variables dentro de ciertos límites y en la que no se produce sedimentación. Está formada por dos fases: una dispersa (soluto) y una dispersante (solvente).
    Soluto:  Sustancia que se disuelve en otra (medio disperso).
    Solvente: Sustancia que disuelve al soluto (dispersante). El agua es el solvente natural por excelencia.
    Solubilidad: Propiedad de una sustancia de ser dispersada en un solvente dado. Se refiere también a la cantidad máxima de una sustancia que puede disolverse en una cantidad determinada de solvente a una temperatura dada.
    Saturabilidad: Referida al límite que poseen los solventes en cuanto a dispersar el soluto. En otras palabras, sólo se puede disolver una cantidad determinada de soluto en un volumen dado de solvente; al alcanzar este máximo, la solución estará saturada, si se excede, estará sobresaturada.
    Concentración: Es la cantidad de soluto, en masa (g), volumen (cc) o número de partículas, que se encuentra disuelto en una cantidad dada de solución (en masa o en volumen). Ej.:

    - % masa/masa: indica el número de gramos de soluto en 100 gramos de solución.

    - % volumen/volumen: indica el número de cc de soluto en 100 cc de solución.

    - % masa/volumen: indica el número de gramos de soluto en 100 cc de solución.

    - Partículas/volumen: indica el número de partículas de soluto (moles) en 1 litro de solución. También se conoce como molaridad. Cuando la solución se expresa en unidades de masa, se habla de molalidad.

    Las unidades físicas que expresan la concentración de una solución, son:

    m/m= masa/masa

    m/v= masa/volumen

    v/v= volumen/volumen

    partículas/v= M ("molar")
    Mol: Cantidad de sustancia que contiene el número de Avogadro de partículas o sea 6,02 x 1023 partículas.
    Ósmosis:  Es la propiedad que poseen las moléculas de agua de atravesar una membrana semipermeable para el logro del equilibrio de "concentraciones" en dos soluciones limitadas por tal membrana. En este caso, el equilibrio que se logra es referido al número de moléculas presentes por cada unidad de solución, no habiendo relación directa con la masa o el volumen de las mismas.
    Osmolalidad / Osmolaridad:  Son formas de medir la tendencia del paso de moléculas líquidas desde una solución a otra cuando están separadas por una membrana semipermeable. Depende del número de partículas existentes en la solución "destino". Así, mientras más partículas por unidad de volumen existan en una solución, tanto mayor será la tendencia de la misma a inducir el paso de líquido. Según se mida el líquido en unidades de masa o de volumen, se hablará de osmolalidad y osmolaridad, respectivamente.
    Atomo:  Partícula infinitamente pequeña, con un diámetro aproximado de 1 angstrom (1Å). Es la unidad fundamental de la materia.
    Protón: Partícula subatómica, con carga positiva, localizada en el núcleo atómico. El átomo de hidrógeno (H) contiene sólo un protón y un electrón, cuando éste último se pierde, sólo queda el protón, denotándose H+.
    Electrón: Partícula subatómica, con carga negativa, localizado en la periferia atómica, girando alrededor del núcleo y conformando niveles graduales de energía. Su notación es e-.
    Neutrón: Partícula subatómica, sin carga ubicada dentro del núcleo atómico.
    Moléculas: Son partículas formadas por la combinación de una manera específica (enlaces covalentes), de dos o más átomos iguales o diferentes.
    Ión:  Átomo o grupos de átomos (moléculas) cargados. Partículas atómicas cargadas.
    Catión: Átomo o grupos de átomos cargados positivamente
    Anión: Átomo o grupos de átomos cargados negativamente