Los nutrientes, son elementos simples que pueden utilizarse por el organismo para obtener energía o incorporarlos a diversas estructuras, en un proceso continuo de intercambio. Son obtenidos de los alimentos, los cuales, en su forma original, no pueden asimilarse, por lo que sufren un proceso de descomposición que se conoce como digestión. Es esta la función principal del aparato digestivo, realizada por procesos que involucran Motilidad, Secreción y Absorción, mismos cuyas alteraciones deben tratarse, en muchos casos farmacológicamente.

Una representación esquemática de los elementos del aparato digestivo puede observarse en la figura anexa.

La digestión comienza en la boca, en la que se producen la Masticación y la Salivación. Ya que las enzimas sólo actúan en la superficie de los alimentos, la masticación favorece la digestión al aumentar el área de contacto. La salivación implica la primera degradación de los alimentos, a través de la ptialina (a -amilasa). 

El estómago tiene funciones motora y secretora. La primera implica almacenamiento, mezcla y vaciamiento, gracias a una combinación de músculo liso circular y longitudinal, común en el tracto digestivo pero con variaciones regionales. En el estómago se vierten grandes cantidades de jugo gástrico, que con su fuerte acidez (dada por Ácido Clorhídrico, HCl) desnaturaliza proteínas y destruye bacterias. La función secretora también incluye pepsinógeno (enzima que se encargará de partir las proteínas ya desnaturalizadas en cadenas cortas de sus aminoácidos constituyentes, forma activa è pepsina), factor intrínseco, moco y gastrina; este proceso convierte a los alimentos en una masa llamada quimo.

El contenido del intestino delgado pasa al intestino grueso (colon) a través de la válvula ileocecal, donde hay microorganismos que forman la flora intestinal. Las principales funciones del colon incluyen la absorción de agua y electrólitos (en sus porciones proximales, sobre todo) así como almacenamiento y posterior propulsión de las heces. La mayor parte de la secreción del intestino grueso es mucosa, aunque ante fenómenos de irritación pueden secretarse también H₂0 y electrólitos. El papel de las bacterias intestinales incluye la lisis de la fibra (celulosaè CO₂, CH₄, H₂), pero también la formación de ciertas sustancias, incluyendo vitamina K, importante porque la absorbida con los alimentos puede ser insuficiente. El paso final de la digestión está representado por la expulsión de las heces, en el proceso de la defecación.

El ácido clorhídrico secretado en el estómago se produce en células específicas, llamadas oxínticas o parietales, que también secretan el factor intrínseco, necesario para la absorción de la vitamina B₁₂. El fundamento básico de la producción ácida viene de la acción de una bomba de protones H⁺ - K⁺ - ATPasa, que libera hidrogeniones a la luz gástrica en intercambio con iones de potasio, en proceso controlado por Histamina (receptores H₂), Acetilcolina (receptores M₁) y Gastrina (ver figura), con modulación por prostaglandinas. 

Cuando hay discordancia entre los mecanismos secretores y protectores del estómago, de tal manera que los primeros predominen, comienza un círculo vicioso de destrucción de la mucosa gástrica y/o duodenal, que no sólo son afectadas por el ácido, sino también por la pepsina, generándose trastornos que van desde simples molestias hasta la enfermedad acido-péptica, con diversas formas de gravedad que incluyen el reflujo gastroesofágico, el síndrome de Zollinger-Ellison y la úlcera péptica. En las últimas dos décadas se ha implicado también la intervención de una bacteria, el Helicobacter pylori, en la patogénesis de estos trastornos. Dada su patogénesis, el tratamiento farmacológico de estos trastornos se dirige a dos aspectos principales: el decremento de los factores "dañinos", es decir de los productos de la secreción gástrica (o su acción) y/o el incremento de los factores protectores de la mucosa gastrointestinal.

Antisecretores

Como se dijo, la secreción gástrica se determina por tres agonistas principales: Histamina, Acetilcolina y Gastrina, que interactúan a través de una vía final común de acción en la bomba de protones H⁺ - K⁺ - ATPasa. Así, pueden existir diversos grupos de fármacos con acción antisecretora, que se detallan a continuación:

• Farmacocinética: en general, estos fármacos tienen una muy buena absorción al administrarse por vía oral, con biodisponibilidad limitada por el efecto del primer paso por el hígado. La concentración máxima se alcanza en 1-2 h, con T_1/2 de 2-3 h. Ocurre metabolismo hepático parcial, con excreción renal, en parte de droga inalterada y en parte de metabolitos.
• Efectos adversos: son poco comunes e incluyen alteraciones de lactancia, ginecomastia, efectos que se ven mediados por aumento de la actividad de la prolactina: esto se ve generalmente en casos de terapias largas con altas dosis de cimetidina. También pueden producirse cefaleas; mareos y confusión; náuseas y vómitos.
• Interacciones: en primer lugar, ha de considerarse que todo agente que afecte la secreción gástrica tiene el potencial para afectar la absorción de otras drogas. Sin embargo, la interacción de mayor relevancia es la que se produce con respecto a la cimetidina, la cual es capaz de inhibir la actividad del citocromo P₄₅₀, por lo que altera el metabolismo de diversos fármacos, incluyendo la fenitoína, la teofilina, la warfarina, el propranolol, el fenobarbital, etc. Adicionalmente, la cimetidina inhibe la secreción tubular de la procainamida, por lo que los niveles de este fármaco aumentan. Se cree que estos fármacos una ligera inhibición del metabolismo del etanol.
• Usos clínicos: en primer lugar, son drogas útiles en el tratamiento de las úlceras gastroduodenales, así como en el Síndrome de Zollinger - Ellison y el reflujo gastroesofágico. Otros usos incluyen la esofagitis de reflujo, las úlceras de estrés, el síndrome de intestino corto y diversos estados hipersecretores.

• Farmacocinética: el omeprazol, prototipo de este grupo, tiene absorción variable por vía oral, pero su biodisponibilidad es generalmente de un 70 %. Pese a que tienen vida media relativamente corta (0,5-1,5 h), el efecto farmacológico es relativamente persistente, por el carácter irreversible de la interacción. La biotransformación es hepática, con excreción renal de metabolitos.
• Efectos adversos: poco comunes; incluyen alteraciones gastrointestinales diversas y otros menos frecuentes, como cefalea, mareos, rash, aumento transitorio de las transaminasas, etc.
• Interacciones: a más importante es la relacionada con la capacidad de inhibir la actividad del citocromo P₄₅₀, alterando el metabolismo de diversas drogas, aunque con menor intensidad que la cimetidina.
• Usos clínicos: tratamiento de las úlceras pépticas, del Síndrome de Zollinger - Ellison y el reflujo gastroesofágico.

• Acción de las prostaglandinas: el misoprostol es un derivado metilado de la PGE₁, que reúne una acción inhibitoria de la secreción con la acción protectora de la mucosa gástrica. Es el fármaco de elección en las úlceras inducidas por administración de AiNEs, que se producen justamente por alteración del mecanismo de las prostaglandinas.
• Acción antimuscarínica: los fármacos antimuscarínicos en general inhiben la secreción gastrointestinal, pero suelen causar muchos efectos indeseables por su poca selectividad. La pirenzepina y la telenzepina son fármacos que bloquean con alguna selectividad al receptor M₁, por lo que tienden a reducir la secreción gástrica. Igualmente, están en estudio algunas drogas, como la galamina, que actuarían modulando alostéricamente la acción muscarínica.
• Análogos de la somatostatina: Octreótido, lanreótido: drogas que afectan la función hormonal normal, generando inhibición de la secreción de células parietales, al parecer a través de una acción mixta: directa en divchas células o por disminución de la actividad de la gastrina. Sólo existen formulaciones intravenosas, restringiéndose su uso (experimental) al tratamiento de tumores gastrointestinales euroendocrinos.

Son bases débiles, que ejercen su acción sobre el producto final de la secreción gástrica, es decir sobre el ácido clorhídrico, al cual, administrados en cantidades suficientes, son capaces de neutralizar, a través de una reacción química como esta:
 

Esta reacción puede hacer que el pH gástrico, que normalmente puede alcanzar valores tan bajos como 1, tome un valor de alrededor de 5.

• Agentes: se encuentran en presentaciones líquidas o en tabletas. Algunos de los más usados son el Hidróxido de Aluminio [Al(OH)₃], el hidróxido de Magnesio [Mg(OH)₂] el Carbonato de Calcio CaCO₃] y el Bicarbonato de Sodio [NaHCO₃].
• Efectos adversos: son fármacos de toxicidad baja, pero pueden generar en algunos casos trastornos hidroelectrolíticos, incluyendo casos raros de alcalosis franca. También pueden generar cierta retención líquida, amén de los síndromes clínicos relacionados con la administración excesiva de algún ión (Hipofosfatemia, Hipercalcemia, Hipermagnesemia, etc.). el hidróxido de magnesio presenta efectos catárticos, mientras que el de aluminio tiende a generar constipación, por lo que se recomiendan las combinaciones de ambos.
• Interacciones: debidas principalmente a la interacción con la absorción y/o eliminación de otras drogas (alteración de los pHs gástrico y urinario), por lo que disminuyen la biodisponibilidad de compuestos de hierro, teofilina, quinolonas, tetraciclinas, isoniacida, ketoconazol, etc; mientras que, por otra parte, pueden aumentar la absorción de sulfas, levodopa, etc. Pueden disminuir el metabolismo hepático ranitidina y aumentar la eliminación de ciertos fármacos como la aspirina y el fenobarbital.
• Usos: Úlcera péptica, Reflujo Gastroesofágico, Profilaxis de las úlceras de estrés.

Protectores de la mucosa

En general, estas drogas actúan favoreciendo los mecanismos fisiológicos de protección de la mucosa gástrica y/o funcionando directamente como protectores ("de cobertura").

Helicobacter pylori es un patógeno humano que coloniza la mucosa gástrica, causando inflamación de la misma, lo que al parecer estaría relacionado con el aumento del riesgo de enfermedad ácido-péptica. En casos graves, este microorganismo debe ser eliminado ("erradicación"), lo cual favorece la curación. Algunos de los agentes a los cuales el H. pylori es sensible incluyen el metronidazol, el tinidazol y la ampicilina (detalles en el apéndice 1).

Como se explicó previamente, el proceso de la digestión incluye funciones de secreción, de contracción (mezcla y propulsión) y absorción. Aparte de la consecución de nutrientes, es importante la conservación de agua y electrólitos, por lo que los mismos se reabsorben en gran medida, con gran dependencia de la velocidad del tránsito intestinal, ya que si este se prolonga, la absorción hidroelectrolítica es excesiva, generando heces desecadas, muy duras, que hacen difícil el acto de la defecación, mientras que, en el segundo caso, la reabsorción es insuficiente, perdiéndose más líquido de lo habitual. 

Por último, debe entenderse que estos trastornos no representan patologías propiamente dichas, sino manifestaciones de enfermedades subyacentes, para las cuales se debe realizar el diagnóstico apropiado para la instauración de la terapia específica. Así, los fármacos que se consideraran a continuación, laxantes y antidiarreicos, son, en general, de uso paliativo de la constipación y la diarrea.
 
 

Laxantes

Dado lo ya explicado, se hace evidente que los laxantes o catárticos deben actuar aumentando el volumen fecal, generando heces más blandas. Esto puede lograrse a través de los siguientes mecanismos generales:

• Retención de agua en el colon.
• Acción directa en la mucosa intestinal, que tiende a reducir la absorción de agua y electrólitos, además de favorecer la secreción.
• Aumento de la motilidad intestinal, generándose un tránsito más veloz.

• Usos de los laxantes: pese a su uso indiscriminado por la preocupación popular acerca de lo que es un hábito intestinal adecuado, en realidad, sólo hay unas pocas indicaciones incuestionables de la administración de estos fármacos, como los son los casos en los que es deseable la reducción del esfuerzo defecatorio (pacientes en recuperación de Infarto al miocardio o de algunas cirugías; pacientes con lesiones dolorosas que afecten la región perianal: hemorroides, fisuras; pacientes con defectos de la pared abdomial: hernias). Adicionalmente, se utilizan previamente a la realización de cirugías y/o exámenes con los cuales el contenido intestinal pueda interferir. Por último, tienen ciertos usos en la remoción de tóxicos del tracto gastrointestinal, haciendo que los mismos no sean absorbidos.
• Efectos Adversos: en general se derivan de su mecanismo general de acción, pudiendo causarse diversos trastornos gastrointestinales, en particular catarsis excesiva, cólicos abdominales intensos, etc. Además, en aquellos casos en los que se generan evacuaciones acuosas francas, pueden ocasionarse trastornos hidroelectrolíticos, incluyendo grados variables de deshidratación.

En la siguiente tabla se resumen las indicaciones para la terapia de erradicación del Helicobacter pylori y la fuerza de la evidencia a favor de la misma

La recomendación actual es la del uso de la triple terapia asociada a inhibidores de la bomba de protones (el inhibidor más dos de los siguientes: claritromicina, un nitroimidazol -metronidazol o tinidazol- y amoxicilina). Así los regímenes más aceptados actualmente se muestran en la siguiente tabla, incluyendo un inhibidor de la bomba de protones (administrado como se ve en la primera columna) más una combinación de antimicrobianos (mostradas en la segunda columna):

ANTIEMÉTICOS

Como la diarrea y la constipación, las náuseas y los vómitos son manifestaciones de diversos estados subyacentes incluyendo el embarazo, la cinetosis, diversos trastornos gastrointestinales, infarto, toxicidad farmacológica (sobre todo en la quimioterapia), etc. aunque no se conocen todos los mecanismos implicados en el reflejo nausea - vomito, se sabe que existe una "zona gatillo" o Centro del Vómito, ubicado en la formación reticular de la medula espinal. Este centro tiene propiedades quimioreceptoras, al parecer reguladas por acción dopaminérgica, serotoninérgica e histaminérgica. Por esto, los fármacos obvios que puedan tener acción antiemética son los bloqueantes de los receptores respectivos: metoclopramida y fenotiacinas (antidopaminérgicos), ondansentrón (antiserotoninérgico), difenhidramina (antihistamínico).

FARMACOS FAVORECEDORES DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

Más que para inducir la motilidad intestinal, estos fármacos se utilizan para regularizarla. La acción es mediada por efectos muscarínicos y dopaminérgicos, siendo los represnetantes más importantes la metoclopramida y la cisaprida. Actualmente se estudian los efectos de los agonistas de motilina, como la eritromicina.

ENZIMAS PANCREATICAS

Útiles en casos de dispepsia ("indigestión"), esenciales en los casos en que la función pancreática no es normal. Generalmente se trata de preparados derivados de enzimas animales (generalmente porcinas o bovinas), contentivos de cantidades variables de lipasas, proteasas y amilasas.